Dr farm. Sławomir Białek
Mgr far. lek. Katarzyna Białek-Gosk

     Diagnostyka chorób alergicznych to prawidłowo zebrany od pacjenta wywiad, badanie lekarskie oraz wyniki testów skórnych. Uzyskanie zgodnych informacji z tych badań pozwala lekarzowi na zastosowanie leczenia, które głównie zmniejsza, ale nie likwiduje objawów alergii.

Testy skórne
     Lekarz domowy z Manchesteru Charles Blackley, który cierpiał z powodu kataru siennego, około roku 1868 wymyślił i po raz pierwszy wykonał testy skórne metodą skaryfikacyjną. W badaniu tym uzyskał silną reakcję skóry na wyciąg z pyłku roślin [5]. Zasada testów skórnych oparta jest na reakcji pomiędzy alergenem a odpowiednim przeciwciałem IgE swoistym znajdującym się na błonie komórkowej komórek tucznych czyli mastocytów. W 1 mm2 skóry znajduje się około 5 – 12 tyś. mastocytów, degranulacja tych komórek powoduje uwolnienie mediatorów reakcji alergicznej, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, obrzęku proporcjonalnego do stopnia aktywacji komórki tucznej, podrażnienia czuciowych zakończeń nerwowych (świąd), czyli wystąpienia objawów uczulenia. Testy skórne wykonuje się w celu wykrycia, na jaki alergen i w jakim stopniu pacjent jest uczulony. Według zaleceń Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) testy skórne wykonuje się metodą punktową – „Skin Prick Test” i polegają one na umieszczeniu kropli alergenu na skórze i nakłuciu skóry w obrębie tej kropli. Testy skórne z dużymi zestawami alergenów EAACI zaleca wykonywanie skórze pleców, natomiast na dłoniowym obszarze skóry przedramienia należy wykonywać testy z małymi zestawami do 10 alergenów testowanych

     Nie należy wykonywać testów w okolicy łokcia czy nadgarstka ze względu na obecność w tych rejonach dużych naczyń żylnych. Wyniki testów odczytuje się po 20 minutach, przez porównanie średniej średnicy bąbla histaminowego (kontrolnego) i alergenowego (badanego).

     Preparaty alergenów do diagnostyki winny zawierać standaryzowane wyciągi wszystkich znaczących alergenów obecnych w materiale źródłowym i w naturalnych proporcjach, które muszą charakteryzować się wysoką alergennością. Istotnym elementem znacząco wpływającym na jakość wyników testów skórnych jest rodzaj stosowanej farmakoterapii.

     Leki przeciwhistaminowe znacznie obniżają reaktywność skóry, dlatego należy przestać je podawać kilka dni przed wykonaniem testów. Natomiast glikokortykosteroidy stosowane doustnie w dawkach takich, jakie podaje się w leczeniu astmy w niewielkim stopniu wpływają na wyniki testów skórnych, natomiast glikokortykosteroidy stosowane miejscowo w postaci maści mogą hamować reaktywność skóry.

     Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej zaleca wykonywanie testów skórnych techniką Skin Prick Test przede wszystkim ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, ponadto ze względu na łatwość wykonania, związek z objawami klinicznymi i ich wysoką czułość.

     Należy jednak pamiętać, iż istnieje grupa 10 – 15 % pacjentów z objawami alergii, u których wyniki testów skórnych są ujemne. Jedyną możliwością zdiagnozowania rodzaju uczulenia u tych pacjentów jest zlecenie badań laboratoryjnych.

     Często zdarza się jednak, że obraz kliniczny pacjenta nie jest potwierdzony dodatnim wynikiem testów skórnych i w takich przypadkach konieczne jest zlecenie badań laboratoryjnych. W dekalogu wskazań do badań laboratoryjnych zebrano szereg wskazówek, kiedy pacjent powinien mieć zlecone wykonanie badań.

Dekalog wskazań do badań laboratoryjnych
w diagnostyce alergii

I.
W przypadku niezgodności między wywiadem a testami skórnymi;

II.
W przypadku przygotowywania pacjenta do immunoterapii swoistej (odczulania);

III.
 U pacjentów obawiających się testów skórnych;

IV.
U pacjentów z rozległymi zmianami skórnymi;

V.
U niemowląt, małych dzieci i starszych pacjentów
z obniżoną reaktywnością skóry

VI.
U pacjentów z nadreaktywnością skóry z różnych przyczyn;

VII.
U pacjentów wymagających stałego podawania leków antyhistaminowych;

VIII.
U pacjentów, u których wystąpiła reakcja systemowa po testach skórnych;

IX.
U pacjentów, u których podejrzewa się alergię na jady owadów (osy pszczoły itp.)

X.
U pacjentów, u których podejrzewa się alergię pokarmową IgE zależną;

Diagnostyka laboratoryjna

     Diagnostyka laboratoryjna chorób alergicznych obejmuje trzy elementy: badania laboratoryjne pomocne w ocenie stanu ogólnego pacjenta, cytodiagnostyka błony śluzowej nosa i specjalistyczna immunodiagnostyka.
 

Specjalistycznymi parametrami stosowanymi w diagnostyce laboratoryjnej chorób alergicznych jest IgE całkowite oraz IgE swoiste dla jednego konkretnego alergenu. Powszechnie stosowana w diagnostyce chorób alergicznych immunoglobulina E została odkryta i opisana przez Ishizaka i wsp. oraz przez Johanssona i Bennich'a w 1960r. IgE posiada ciężar 190 kDa. Jest zbudowana z czterech łańcuchów polipeptydowych, 2 ciężkich i 2 lekkich. Łańcuchy lekkie mogą być zarówno Kappa jak i Lambda [9, 10] – rycina 1.

Rycina 1 Schemat cząsteczki immunoglobuliny E

 

Poziom IgE w surowicy krwi jest ściśle związany z wiekiem pacjenta. W krwi pępowinowej zdrowych noworodków IgE występuje w ilościach śladowych i wzrasta wraz z wiekiem osiągając najwyższe wartości w przedziale wiekowym 14 – 18 lat

     Ze względu na bardzo krótki okres półtrwania IgE w surowicy krwi stężenie tej immunoglobuliny jest niesłychanie niskie. W surowicy zdrowego dorosłego człowieka średnie stężenie IgG wynosi 1250mg%, a IgE 0.03mg% [9] – rycina 2.

Rycina 2. Porównanie stężeń pięciu klas immunoglobulin u zdrowego dorosłego człowieka

Dlatego metody oznaczania poziomu IgE muszą charakteryzować się wysoką czułością, dokładnością i swoistością oznaczeń. IgE całkowite oznacza się wykorzystując technikę „sandwich”, gdzie IgE w próbce badanej tworzy kompleks z przeciwciałami monoklonalnymi do IgE (najczęściej mysimi) znakowanymi enzymem oraz z opłaszczonymi na fazie stałej przeciwciałami monoklonalnymi do IgE (najczęściej kozimi). Następnie jest indukowana reakcja enzymatyczna i na podstawie spektrofotometrycznego pomiaru absorbancji określa się stężenie IgE całkowitego. Natomiast do oznaczania IgE swoistego wykorzystuje się technikę ELISA (enzyme linked inmmunosorbent assay), gdzie IgE w próbce badanej tworzy kompleks z alergenem znajdującym się na fazie stałej, który w dalszej części oznaczenia łączy się z przeciwciałem monoklonalnym (najczęściej mysim) do IgE znakowanym enzymem. Dalej również jest wywoływana reakcja enzymatyczna a spektrofotometryczny pomiar absorpcji określa stężenie IgE swoistych [10, 11, 12, 13]

     Na podstawie pomiaru stężenia IgE całkowitego alergolog uzyskuje informacje, czy dolegliwości zgłaszane przez pacjenta mogą mieć podłoże alergiczne oraz może ocenić intensywność odpowiedzi humoralnej organizmu. Należy jednak pamiętać, iż nie zawsze wysokie stężenie IgE całkowitego wskazuje na podłoże alergiczne choroby. W tabeli zebrano szereg chorób, które mogą przebiegać z podwyższonym stężeniem IgE całkowitego.

Tabela Jednostki chorobowe nie alergiczne przebiegające z podwyższonym stężeniem IgE całkowitego

     Stężenia IgE całkowitego powyżej 1000 IU/mL, przy braku charakterystycznych objawów alergicznych, mogą mieć inną etiologię np. choroby pasożytnicze. Ponadto istnieje dość liczna grupa pacjentów, u których mimo dodatniego wywiadu w kierunku chorób alergicznych, dodatnich testów skórnych i wysokich stężeń IgE swoistych występują bardzo niskie stężenia IgE całkowitego. Parametrem, który wnosi znacznie więcej informacji do diagnostyki uczuleń jest IgE swoiste dla jednego konkretnego alergenu. Oznaczenie stężenia IgE swoistego daje odpowiedzieć na dwa pytania, po pierwsze Czy objawy kliniczne występujące u pacjenta mają podłoże atopowe? po drugie Na co i w jakim stopniu pacjent jest uczulony? Potwierdzenie tych informacji danymi z wywiadu i dodatnimi wynikami testów skórnych stwarza możliwość pewnego rozpoznania u pacjenta choroby alergicznej.