DIAGNOSTYKA KLINICZNA
Choroby alergiczne skóry problem diagnostyczny
Część II - pokrzywka

 

 

Allergic skin diseases - diagnostic problem. Part II - urticaria
 

 Dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki
Klinika Dermatologii WIM w Warszawie

 

S u m m a r y
The classification is presented of urticaria, depending on causal factors and clinical picture. The diagnostic methods used in the diagnosis of these dermatoses are described. The diagnostic usefulness is discussed of challenge tests, patch tests, immediate skin tests, and determination of specific IgE concentrations in various clinical forms of urticaria. Attention has also bee paid to the limitations of the usefulness of these tests, associated with not fully elucidated patomechanism of urticaria.

 

W artykule przedstawiono podział pokrzywek zależny od czynników przyczynowych i obrazu klinicznego. Opisano metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu tej dermatozy. Omówiono przydatność diagnostyczną testów prowokacyjnych, kontaktowych, natychmiastowych testów skórnych oraz oznaczeń stężeń swoistych IgE w poszczególnych postaciach klinicznych pokrzywki. Zwrócono także uwagę ograniczenia przydatności tych testów, związane z nie w pełni wyjaśnionym patomechanizmem pokrzywki.
ezie, w której wykwitem podstawowym jest bąbel pokrzywkowy. Rozwija się on na skutek obrzęku skóry, który poprzedza roz-szerzenie drobnych naczyń krwionośnych i zwię-kszona przepuszczalność ścian naczyń, co powoduje przenikanie do tkanek różnych mediatorów zawartych w surowicy. Barwa bąbla jest różowa lub porcelanowo biała. Wielkość poszczególnych wykwitów bywa różna i wynosi od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Bąbel pokrzywkowy powstaje szybko, utrzymuję się różnie długo (od kilku minut do kilku godzin), ustępuje bez pozostawienia śladu i towarzyszy mu świąd o różnym nasileniu. W części przypadków
z pokrzywką współistnieje obrzęk naczynio-ruchowy określany obrzękiem Quinckego. Dotyczy głębszych tkanek tj. skóry właściwej i tkanki podskórnej. Jego charakterystyczna lokalizacja to oczodoły, górna warga, dłonie i okolica narządów płciowych.
Pokrzywka jest jedną z częstszych chorób skóry i dotyczy do 30% populacji. Niektóre dane literatury wskazują, że występuje ona częściej
u kobiet niż mężczyzn (1).
Istnieje szereg podziałów pokrzywki ze wzglę-du na patomechanizm. Zgodnie z propozycją Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii (EAACI) (2) pokrzywkę dzieli się na:
alergiczną
- związaną z IgE
- nie związaną z IgE
niealergiczną.

Uwzględnienie czynników patogenetycznych obejmuje również podział zaproponowany przez Grattana i wsp. (3), którzy pokrzywki dzielą na:

idiopatyczne (o nieustalonej przyczynie)
immunologiczne
- związane z mechanizmem IgE zależnym
- autoimmunologiczne
- mediowane przez składowe dopełniacza
nieimmunologiczne
- związane z bezpośrednią degranulacją
komórki tucznej
- leukotrienowe
- zależne od hamowania enzymu konwertazy
angiotenzyny
Ze względu na czas trwania zmian choro-bowych wyróżniamy pokrzywkę ostrą, która utrzymuje się nie dłużej niż 6 tyg. oraz przewlekłą trwającą dłużej, w której okresy remisji są różnie długie. Gratan i wsp. (3) zaproponowali podział kliniczny pokrzywek na:
pokrzywki zwykłe
- ostre i przewlekłe
pokrzywki fizykalne
obrzęk naczynioruchowy bez bąbli pokrzywkowych
pokrzywka kontaktowa
pokrzywka naczyniowa.

Pokrzywki fizykalne, obrzęk naczynioruchowy bez bąbli pokrzywkowych, pokrzywka naczyniowa i kontaktowa, ze względu na czas trwania, mają charakter pokrzywek przewlekłych.

Ostra pokrzywka zwykła

Ustępuje w ciągu kilku dni i może być wy-wołana na drodze mechanizmów immunologi-cznych i jak i nieimmunologicznych. Najczęściej prowokowana jest przez czynniki pokarmowe, takie jak ryby, mleko, jaja, orzechy, niektóre owoce i jarzyny. W tych przypadkach jest to zwykle reakcja IgE zależna, aczkolwiek niektóre owoce np. truskawki mogą powodować uwalnianie histaminy na drodze rozpadu komórki tucznej. Zmiany chorobowe mogą być także wyzwolone przez histamina zawartą w pokarmach np. w tuń-czyku (4, 5). Drugą co do częstości przyczyn wyzwalających ostrą pokrzywkę zwykłą są leki. Mogą one prowokować rozwój bąbli pokrzywkowych na drodze immunologicznej (najczęściej penicylina) oraz nieimmunologicznej (głównie radiologiczne środki cieniujące, opioidy (6). Kolejną co do częstości przyczyną ostrej pokrzywki zwykłej są alergeny powietrznopochod-ne do których należy głównie naskórek i sierść zwierząt domowych i pyłki roślin (7). Inne przy-czyny to jady owadów (8) i czynniki psychogenne (3). Ustalenie przyczyny oparte jest głównie
o wywiad. W przypadkach reakcji zależnych od występowania immunoglobuliny klasy E podstawą ustalenia czynnika przyczynowego jest ocena stężenia alergenowo swoistego IgE. Wyniki punktowych, natychmiastowych testów skórnych
i prób śródskórnych są przydatne zwłaszcza
w przypadkach podejrzenia nadwrażliwości na leki (9). Testy skórne należy wykonywać w okresie remisji klinicznej, a leki przeciwhistaminowe powinny być odstawione na 5 - 7 dni przed badaniem. Leczenie ogólne kortykosteroidami należy zaprzestać dziesięć dni, a miejscowe czternaście dni przed planowanymi testami (10).
Pokrzywka typu choroby posurowiczej wywołana jest przez kompleksy powstające w drodze III mechanizmu immunologicznego. W tych przypadkach czynnikiem przyczynowym naj-częściej jest obcogatunkowe białko zawarte
w surowicach i niektóre antybiotyki. Objawy choroby występują zwykle w ciągu 7 10 dni,
a w przypadku ponownej aplikacji objawy rozwijają się już w ciągu 3-4 dni. Poza pokrzywką, której może towarzyszyć obrzęk naczynioruchowy występują bóle stawowe, ogólne złe samopo-czucie i podwyższona ciepłota ciała.Rozpoznanie potwierdza bardzo charakterystyczny wywiad oraz dodatnie próby śródskórne w przypadku podejrzenia nietolerancji surowicy (9).

Przewlekła pokrzywka zwykła

Pokarmy są głównym, sugerowanym czynnikiem wywołującym pokrzywkę przewlekłą zwykłą, ale wykazanie tej zależności obiektywnymi metodami bywa bardzo trudne (11). Potwier-dzeniem nietolerancji pokarmów jest dieta eliminacyjna, która polega na wyeliminowaniu przypuszczalnych alergenów pokarmowych. Przez 5 - 7 dni zaleca się spożywanie bez ograniczeń ryżu, ziemniaków, wody mineralnej
i słabej herbaty. W kolejnych dniach wprowadza się pojedynczo nowe pokarmy obserwując reakcje skórne (9). W przypadku mechanizmu IgE zależnego pomocne jest oznaczenie stężenia swoistych IgE i wykonanie natychmiastowych prób skórnych. Najczęstszymi czynnikami przyczyno-wymi są ryby, jaja, mleko, orzechy oraz niektóre jarzyny i owoce (12). Leki również należą do częstych czynników prowokujących rozwój prze-wlekłej pokrzywki zwykłej. Najczęściej wywoły-wana jest przez penicylinę i jej pochodne, kwas acetylosalicylowy, niesterydowe leki przeciw zapalne oraz morfinę i kodeinę (4). Pokrzywka wywołana nietolerancją kwasuacetylosalicylowego i dodatków pokarmowych (benzoesany, sulfaty, glutaminian jednosodowy, tertrabutylo-metoksy-fenol, bis tertra-butylylo-p-metoksyfenol) stanowi około 30 % chorych na po-krzywkę przewlekłą zwykłą. Pokrzywce tej często towarzyszy nietolerancja niesterydowych leków przeciwzapal-nych (11). Nadmierna synteza leuko-trienów w tej pokrzywce spowodowana jest zaburzeniem przemiany kwasu arachidonowego związanej
z blokiem centrum enzymatycznego cyklooksy-genazy (13).
W przypadku podejrzenia pokrzywki z nietole-rancji kwasu acetylosalicylowego i dodatków pokarmowych w warunkach ambulatoryjnych na-leży zalecić dietę o składzie: woda mineralna, herbata, chleb, ser biały chudy, ryż, ziemniaki, mięso z wyjątkiem drobiu i ryb oraz masło w ilości 1 łyżka/dzień. W przypadku występowania nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy w ciągu 7 - 10 dni występuje złagodzenie objawów klini-cznych lub całkowite ich ustąpienie (14). W ośrod-kach specjalistycznych, w warunkach zabezpie-czenia przeciwwstrząsowego można wykonać próbę ekspozycji z wzrastającymi dawkami kwasu acetylosalicylowego (9). Próby z dodatkami pokar-mowymi wymagają specjalnie przygotowanych preparatów i także są przeprowadzane w specja-listycznych ośrodkach.
Jednym z czynników wywołujących pokrzywkę przewlekłą zwykłą są choroby infekcyjne wywołane przez bakterie (15), dermatofity (16), grzyby drożdżopodobne (17) i pasożyty przewodu pokarmowego (3). Najwięcej dowodów zebrano na związek pkrzywki przewlekłej z zakażeniem Helicobacter pyroli (18).
Wykazano również wpływ układu immunologi-cznego na rozwój pokrzywki przewlekłej, a zwła-szcza zmian zapalnych tarczycy. W celu wykazania tej zależności należy określić stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych (TRAb, AbTgt, AbTPO) oraz stężenie hormonu przysadki TSH
w celu wstępnej oceny czynności tarczycy (19).
Udział hormonów płciowych w rozwoju pokrzywki przewlekłej manifestuje się wysiewem bąbli pokrzywkowych w przebiegu ciąży lub końcowej fazie cyklu miesiączkowego. W tych przypadkach rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu (20, 21).
W ostatnich latach wyodrębniono nową postać pokrzywki przewlekłej zwykłej o podłożu autoimmunologicznym, w której obecne są przeciwciała klasy G1 i G3 skierowane przeciwko IgE lub receptorowi FcR1 o wysokim powinowac-twie do IgE. Potwierdzeniem tej postaci klinicznej pokrzywki jest powstanie bąbla pokrzywkowego po śródskórnym wstrzyknięciu 0,1 ml surowicy własnej chorego. Należy jednak zaznaczyć, że czułość i swoistość tej próby określa się na 70 - 80 % (22). Przewlekła pokrzywka zwykła może być również objawem łagodnej mastocytozy skórnej. W tych przypadkach mechaniczny uraz plam barwnikowych doprowadza do uwalniania się histaminy z komórek tucznych i wyzwalania reakcji skórnej. Rozpoznanie w tych przypadkach ustala się na podstawie badania histologicznego, w którym stwierdza się obecność komórek tucznych w skórze właściwej (11).
Do czynników nieswoistych, nasilających zmiany skórne zalicza się między innymi alkohol i stress. Obserwacje kliniczne potwierdziły nasilanie się zmian pokrzywkowych pod wpływem czynników psychogennych (3, 23).

Pokrzywki fizykalne

Stanowią około 20 % chorych na pokrzywki przewlekłe. W większości przypadków rozwijają się na drodze mechanizmów nieimmunolo-gicznych, a bąble pokrzywkowe powstają pod wpływem różnorodnych czynników fizycznych. Spośród nich najczęściej rozpoznawana jest pokrzywka:
wywołana
opóźniona z ucisku
z zimna
cholinergiczna (24).

Pokrzywka wywołana (dermografizm) jest najczęstszą postacią pokrzywki fizykalnej. Dotyczy zwykle dorosłych. Występujący świąd prowokuje odruch drapania, co wywołuje wystąpienie ułożonych linijnie, wzdłuż urazu mechanicznego, bąbli pokrzywkowych. Zmiany chorobowe utrzymują się krótko, do jednej godziny. Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego wywiadu wskazującego na ścisłą zależność pomiędzy urazem mechanicznym
a rozwojem bąbli. Rozpoznanie potwierdza próba prowokacyjna polegająca na zadrapaniu skóry ostrym przedmiotem (25).
Pokrzywka opóźniona z ucisku częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet i zwykle występuje w czwartej dekadzie życia. Charakteryzuje się rozwojem głębokich obrzęków obejmujących tkankę podskórną w miejscu przewlekle działającego ucisku. Zmiany rozwijają się w ciągu kilku godzin po zadziałaniu czynnika przyczyno-wego. Charakterystyczne dla tej odmiany po-krzywki są dolegliwości bólowe w miejscu rozwoju zmian oraz w niektórych przypadkach współistnie-nie bąbli pokrzywkowych w innej okolicy. Nierzadko towarzyszą objawy ogólne pod postacią podwyższonej temperatury, bólów stawó
w i odchyleń w badaniach dodatkowych takich jak zwiększona liczba leukocytów w krwi obwodowej
i przyśpieszone OB. Rozpoznanie potwierdza charakterystyczny wywiad i obraz kliniczny oraz tzw. test klockowy. Polega on na zaleceniu siedzenia na dwóch klockach o wymiarach 4x5 cm przez dwie godziny. W miejscu ucisku występują obrzęki głębszych tkanek (26).
W pokrzywce z zimna bąble rozwijają się
w miejscu oziębienia skóry. Jest to jedyna odmiana pokrzywki fizykalnej, która występuje również u dzieci. W niektórych przypadkach niska temperatura może wywołać obrzęk naczynio-ruchowy bez współistnienia bąbli pokrzywkowych. W niektórych przypadkach mogą towarzyszyć objawy ogólne takie jak złe samopoczucie, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza gdy ochłodzone zostały rozległe powierzchnie skóry. Ten rodzaj pokrzywki fizykalnej może być przyczyną rozwoju wstrząsu anafilaktycznego na skutek nagłego oziębienia wywołanego spożyciem dużej ilości lodów lub oziębieniem rozległej powierzchni skóry spowodowanej skokiem do zimnej wody. Roz-poznanie tej klinicznej odmiany pokrzywki ustala się na podstawie wywiadu oraz próby ekspozycyjnej polegającej na przyłożeniu kostki lodu na skórę przedramienia. Odczytu dokonuje się co 5 minut, maksymalnie do 15 minut. Pro-wokacja zmian chorobowych w miejscu kontaktu
z lodem potwierdza rozpoznanie (27).
Pokrzywka cholinergiczna - najczęściej wystę-puje u mężczyzn do 25 roku życia. Objawem klinicznym są drobne, kilkumilimetrowe bąble pokrzywkowe które zwykle sprowokowane są wysiłkiem fizycznym i przegrzaniem. Wyjątkowo pokrzywka cholinergiczna wywołana jest czynnikami psychogennymi. Wysiew bąbli poprzedza silnie nasilony świąd. W niektórych przypadkach zmianom skórnym towarzyszą
takie objawy ogólne jak osłabienie, hypotonia
a nawet skurcz oskrzeli. Pokrzywka cholinergiczna może współistnieć z pokrzywką wywołaną
i z zimna. Rozpoznanie potwierdza próba wysiłko-wa np. wykonanie przysiadów, która doprowadza do spocenia się i wysiewu bąbli. Należy jednak pamiętać o doborze obciążenia wysiłkiem odpowiednim do wieku i wydolności krążeniowo oddechowej pacjenta (28).
Pokrzywka świetlna najczęściej występuje
u młodych ludzi a wywołują ją promienie ultrafioletowe o różnej długości fali. Bąble wystę-pują po kilkunastu minutach od ekspozycji na promienie UV. Są drobne, z towarzyszącym silnym świądem. Lokalizują się zwykle w miejscach eksponowanych na światło. W niektórych przy-padkach mogą towarzyszyć objawy ogólne pod postacią spadku ciśnienia i skurczu oskrzeli. Potwierdzeniem rozpoznania są dodatnie wyniki prób świetlnych wykonywane w ośrodkach spe-cjalistycznych. Winny być one przeprowadzane  okresie jesienno - zimowym lub wczesno wio-sennym aby uniknąć zjawiska tachyfilaksji (28, 29).
Do rzadkich odmian pokrzywek fizykalnych zalicza się pokrzywkę wodną, która wywołana jest kontaktem z wodą niezależnie od jej temperatury. Charakter zmian skórnych jest zbliżony do pokrzywki cholinergicznej. Towarzyszyć jej może silny świąd. W celu potwierdzenia rozpoznania zaleca się wykonanie wilgotnego okładu trwa-jącego 30 minut z wody o temperaturze 310C (30).
Kolejną, rzadką odmianą pokrzywki fizykalnej jest postać spowodowana wibracją. Zwykle wykwity skórne pojawiają się w ciągu kilku minut od zadziałania bodźca a największe nasilenie zmian obserwuje się do 6 godzin. Z objawów ogólnych towarzyszących rozwojowi choroby mogą wystąpić bóle głowy i rumień rozległych powierzchni skóry. Rozpoznanie ustala się
na podstawie charakterystycznego wywiadu (30).

Pokrzywka kontaktowa

Pokrzywka ta najczęściej prowokowana jest przez leki, sierść i naskórek zwierząt, kosmetyki
i tkaniny. Przyczyną zmian w obrębie rąk są zwykleśrodki spożywcze i rękawice lateksowe. Szybko rozwija się w miejscu kontaktu
z czynnikiem wyzwalającym, w części przypad-ków współistnieją bąble o innej lokalizacji oraz choroby alergiczne dróg oddechowych. Ta odmia-na kliniczna pokrzywki może być wywołana na drodze mechanizmu IgE zależnego i nieimmuno-logicznego. W przypadku reakcji alergicznej pomocne jest oznaczanie stężenia alergenowo swoistych IgE lub wykonanie natychmiastowych testów punktowych. W przypadkach o charakterze nieim-munologicznym diagnostyczne znaczenie mogą mieć wyniki płatkowych testów skórnych z sub-stancjami podejrzanymi o prowokowanie zmian pokrzywkowych (9).

Obrzęk naczynioruchowy bez bąbli pokrzywkowych

Odmianą tej pokrzywki jest choroba o dzie-dziczeniu autosomalnym, domnującym wrodzony obrzęk Quinckego. Schorzenie związane jest
z defektem inhibitora esterazy C1q składowej dopełniacza, co w konsekwencji doprowadza do obniżenia jego stężenia lub zaburzenia funkcji. Charakteryzuje się występowaniem we wczesnym dzieciństwie pod postacią obrzęków tkanki podskórnej, zwłaszcza w obrębie twarzy i koń-czyn.
Niekiedy czynnikiem wyzwalającym może być uraz mechaniczny np. podczas leczenia stomatologicznego. Należy podkreślić, że obec-ność bąbli pokrzywkowych przeczy rozpoznaniu choroby. Badaniem rozstrzygającym jest ocena stężenia i aktywności inhibitora esterazy C1q składowej dopełniacza (31, 32).
Innymi przyczynami obrzęku naczyniorucho-wego bez bąbli pokrzywkowych mogą być leki przeciwnadciśnieniowe - inhibitory enzymu kon-wertującego angiotenzynę (33) oraz zaburzenia składowych dopełniacza w przebiegu rozrostów limforeticularnych (34).

Pokrzywka naczyniowa

Cechą charakterystyczną tej pokrzywki jest utrzymywanie się bąbli pokrzywkowych ponad 48 godzin w tym samym miejscu. Zmianom skórnym nie towarzyszy świąd, natomiast może występować podwyższona temperatura ciała, bóle stawowe i dolegliwości jelitowe. Wykwity zlokalizowane są głównie w obrębie tułowia i koń-czyn dolnych.
Wywołane są obecnością kompleksów immunologicznych odkładających się w naczy-niach. Pokrzywka naczyniowa może współistnieć z chorobami układowymi, a rozpoznanie potwierdza się badaniem histopatologicznym, w którym stwierdza się w obrębie zmian skórnych leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (35, 36).

Reasumując można stwierdzić, że rozpoznanie kliniczne pokrzywki jest proste, natomiast ustalenie jej czynników przyczynowych bywa bardzo trudne. Stąd też około 70% pokrzywek zalicza się do postaci idiopatycznej.

   
Piśmiennictwo:
1. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter. Part I: Acute urticaria / angioedema. Joint Task Force of practice parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma & Immunology 2000, 85, 525-531, 2. Johansson S., Hourihane J., Bousquet J. i inni: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001, 56, 813-824, 3. Grattan C., Powell S., Humphreys F.: Management and diagnostic quidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001, 144, 708-714, 4. Bindslev-Jansen C., Finzi A, Greaves M.: Chronic urticaria: diagnostic recommendations. JEADV 2000, 14, 175-180, 5. Castillo R., Delgado J., Quiralte J. i inni: Food hypersensitivity among adult patients; epidemiological and clinical aspects. Allergol Immunopathol 1996, 24, 93-97, 6. Soter N.A.: Acute and chronic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991, 25, 146 154. 7. August P.J., O'Driscoll J.: Urticaria successfully treated by desensitization with grass pollen extract. Br J Dermatol 1989, 120, 109 112. 8. Savilimala W.N., Reisman R.E.:Studies of the history of stinging-insect allergy: long-term follow-up of patients without immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1987, 80, 741 - 746. 9. Gliński W.: Diagnostyka pokrzywek. [ w: ] Alergologia dla lekarzy dermatologów. Gliński W., Rudzki E. ( red. ) Czelej, Lublin 2002, 327 330. 10. Silny W., Czarnecka Operach M.: Testy skórne w diagnostyce chorób alergicznych. Postępy Dermatol Alergol 2001, 18, 80 84. 11. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter. Part II: Chronic urticaria / angioedema. Joint Task Force of practice parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma & Immunology 2000, 85, 532-544. 12. Jarisch R., Beringer K., Hemmer W: Role of food allergy and food intolerance in recurrent urticaria. Curr Prob Dermatol 1999, 28, 64-73. 13. Szczeklik A. Gryglewski R., Czerniawska Mysiek G.: Clinical patterns of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflamatory drugs and their pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 1977, 60, 276-282. 14. Rudzki E., Rebandel P.: Skuteczność diety aspirynowej. Przegl Dermatol 2000, 87, 19-21. 15. Resch C.A., Evans R.R. Chronic urticaria and dental infection. Clerand Q Clinic 1958, 25, 147-150. 16. Platts-Mills T.A., Fiocco G.P.: Serum IgE antibodies to trichophyton in patients with urticaria, angioedema, asthma and rhinitis: development of a RAST. J Allergy Clin Immunol 1987, 79, 40-45. 17. James J., Warin R. P.: An essment of the role of Candida albicans and food yeasts in chronic urticaria. Br J Dermatol 1971, 84, 227-237. 18. Greaves M.: Chronic idioipathic urticaria ( CIU ) and Helicobacter pyroli not directly causative, but could there be a link ?. Allergy Clin Immunol Int 2001, 13, 23 -26. 19. Lenzoff A., Sussman G.L.: Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity; a study in 90 patients. J. Allergy Clin. Immunol. 1989, 84, 66-71 . 20. Bernstein I.L., Martin R.L., Lumus Z.L. i inni: Both immune and non-immune reactions to progesterone ( P ) occur in women with cyclic hives / angioedema / anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1999, 103, S512 ( abstract ). 21. Farah F.S., Shbaklu A.: Autoimmune progesterone urticaria. J. Alleregy Clin Immunol 1997, 48, 257-261. 22. Sabroe R.A., Grattan C., Francis D.M.: The autologus serum skin test: a screaning test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999, 140, 446-452. 23. Badoux A., Leavy D.A.: Psychologic symptoms in asthma and chronic urticaria. Ann Allergy 1994, 72, 229-234. 24. Rudzki E., Rebandel P.: Odmiany pokrzywki fizykalnej. Przegl Dermatol 1994, 81, 531 538. 25. James J., Warin R.P.: Facticious wealing at the site of previous cutaneous response. Br J Dermatol 1969, 81, 882 884. 26. Rudzki E., Rebandel P., Prystupa K.: Porównanie częstości występowania poszczególnych odmian pokrzywki u dzieci i dorosłych. Przegl Dermatol 1991, 78, 140 - 143. 27. Wanderer A., Grandel K.E., Wasserman S.J. i inni: Clinical characteristic of cold systemic reactions in acquired cold urticaria syndrome: recommendation for prevention of this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986, 78, 417 423. 28. Lazarovich M.: Pokrzywka przewlekła i obrzęk naczynioruchowy diagnostyka i leczenie. Alergia Astma Immunologia 1998, 3, 135 - 141. 29. Czarnecka Operacz M., Silny W.: Rozpoznawanie i leczenie pokrzywek fizykalnych. Alergia Astma Immunologia 2001, 6, ( suplement 1 ) 90 - 94. 30. Bator Wagner M.: Pokrzywki fizykalne podział, postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Postępy Dermatol Alergol 2001, 18, 33 - 41. 31. Rosen F.S., Alper C.A.: Genetic heterogeneity of the C1 esterase inhibitor in patients with hereditary angioneurotic edema. J Clin Invest 1971, 50, 2143 - 2147. 32. Hara T., Shiotani A., Matsunaka H. i inni: Hereditary angioedema with gastrointestinal involvment: endoscopic appearence. Endoscopy 1999, 31, 322 324. 33. Brown N.J., Snowden M., Griffin M.R.: Recurrent angiotensin- converting enzyme inhibitor- associated angioedema. JAMA 1997, 278, 232 - 233. 34. Kaplan A.P.: Urticaria and angioedema. [ w: ] Allergy, principles and practice. Middleton E., Reed C.E., Ellis E.F. (red.) 5 th ed. Mosby, St. Louis 1998, 1113 -1114. 35. Clive E., Grattan M., Ruth A.: Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002, 46, 645 - 657. 36. Wisnieski J.J.: Urticaria vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2000, 12, 24 - 31.